|
|
1 |
|
|
|
|
365 |
|
|
|
|
2 |
Are you currently taking antibiotic or any other medication for an infection ? |
Est-ce que vous prenez actuellement des antibiotiques ou un autre médicament pour une quelconque infection? |
هل تتناول المضادات الحيوية أو أي أدوية أخرى لمعالجة التهاب ما؟ |
T |
100 |
N |
|
|
|
3 |
Are you currently taking or have you ever taken any medication for any reason ? if yes list : |
Est-ce que vous prenez actuellement ou avez vous déjà pris des médicaments pour toute autre raison ? si oui ,nommez -les ... |
هل تتناول حاليا أو تناولت في الماضي أي ادوية للأي سبب كان ؟ في حال الايجاب, ما هي ؟ |
T |
90 |
N |
|
|
|
4 |
In the past 4 hours, have you eaten ? |
au cours des 4 dernières heures, avez-vous mangé? |
في الساعات الأربع الماضية, هل تناولت الطعام؟ |
|
365 |
N |
|
|
|
5 |
In the past 48 hours, have you donated platelets,plasma or leucocytes ? |
Au cours des 48 dernières heures,avez-vous fait don de plaquettes,plasma ou leucocytes? |
في الساعات الثماني والأربعين الماضية:هل تبرعت بالصفيحات أو البلازما أو كريات الدم البيضاء ؟ |
T |
30 |
N |
|
|
|
6 |
In the past 7 days, have you had any tooth extraction ? |
Au cours des 7 derniers jours,avez-vous subi une extraction dentaire? |
في الأيام السبع الماضية, هل جرى نزع أي من أسنانك ؟ |
T |
365 |
N |
|
|
|
7 |
In the past 28 days, have you had any fever, infection including diarrhea, urinary or respiratory tract ? |
Au cours des 28 derniers jours,avez-vous souffert de fièvre,diarrhée ou infection des voies urinaires ou respiratoires? |
في الأيام الثماني والعشرين الماضية,هل تعرضت لحرارة أو اسهال أو التهاب في المجاري البولية أو الجهاز التنفسي؟ |
T |
0 |
N |
|
|
|
8 |
In the past 8 weeks, have you had any vaccinations or other shots ? |
Au cours des 8 dernières semaines,avez-vous reçu des vaccins ou des piqûres? |
في الأسابيع الثمانية الماضية,هل تلقيت أي لقاحات أو حقنات أجرى؟ |
T |
120 |
N |
|
|
|
9 |
In the past 8 weeks, have you donated whole blood ? |
Au cours des 8 dernières semaines,avez-vous fait un don de sang total? |
في الأسابيع الثمانية الماضية,هل تبرعت بالدم الكامل؟ |
T |
365 |
Y |
|
|
|
10 |
In the past 12 months have you : |
Au cours des 12 derniers mois : |
في الأشهر الاثني عشر الأخيرة |
|
365 |
|
|
|
|
11 |
Been pregnant or are pregnant now ? (Female donor only) |
Ne concerne que les femmes: Avez-vous déjà été enceinte ou êtes-vous actuellement enceinte? |
للمتبرعات فقط: هل كنت حامل أو هل أنت حامل حاليا؟ |
T |
365 |
N |
|
|
|
12 |
Had a surgery, endoscopy or other invasive procedure ? |
Avez-vous subi une opération,une endoscopie ou autre procédure invasive? |
هل خضعت لجراحة أو تنظير داخلي أو أي اجراء طبي آخر؟ |
T |
365 |
N |
|
|
|
13 |
Had a blood/blood component transfusion ? |
Avez-vous reçu une transfusion de sang ou produit sanguin? |
?? ???? ?????? ??? ?? ?? ?? ?? ???????? |
D |
0 |
|
|
|
|
14 |
Had a transplant such as organ,tissue, or bone marrow ? |
Avez-vous reçu une greffe d'organe, de tissu ou de moelle osseuse? |
هل خضعت لعملية زرع أعضاء,أنسجة أو نقي عظم؟ |
T |
365 |
N |
|
|
|
15 |
Had a graft such as bone or skin-----ALEXXXX? |
Avez-vous reçu un implant (os, peau ) ? |
هل خضعت لعملية زرع عظم أو جلد ؟ |
T |
365 |
N |
|
|
|
16 |
Come into contact with someone else's blood ? |
Avez-vous été en contact avec du sang d'une autre personne ? |
هل لامست دم شخص آخر ؟ |
T |
150 |
N |
|
|
|
17 |
Had accidental needle-prick ? |
Avez-vous été piqué d'une façon accidentelle ? |
هل تعرضت لوخز ابرة عن طريق الخطأ ؟ |
T |
365 |
N |
|
|
|
18 |
Had a tattoo ? |
Avez-vous fait un tatouage? |
هل أجري لك وشما ؟ |
T |
365 |
|
|
|
|
19 |
Had an ear or body piercing ? |
Avez-vous fait un piercing (oreilles ou autres) ? |
هل أجريت ثقب في الأذن أو في أي مكان آخر في الجسم ؟ |
T |
365 |
N |
|
|
|
20 |
Had a dog bite and been given Rabies vaccine ? |
Avez-vous souffert d'une morsure de chien et reçu un vaccin contre la rage ? |
هل تعرضت لعضة كلب وتلقيت لقاحا ضد الكلب ؟ |
T |
364 |
|
|
|
|